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Su D.N.I. / N.I.E.:

Su dirección completa (calle/plaza... y número, bloque, piso, etc):

Codigo Postal:

Población:

Provincia (obligatorio)

Su Telf. fijo ó móvil:

Su email:

DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA:

Nombre del difunto

Primer apellido del difunto

Segundo apellido del difunto

Fecha de nacimiento
]

Poblacion de nacimiento

DNI / NIE del difunto

Estado civil del difunto

Sexo del difunto

Nombre y apellidos del cónyuge del difunto

DATOS DEL DECESO:

Fecha de la defunción

Registro civil en el que se inscribió la defunción (obligatorio)

Tomo de inscripción (solo si lo sabe)

Pagina de inscripción (solo si lo sabe)

En las solicitudes del Registro Civil de Madrid anteriores a 1984, se deberá hacer constar el distrito judicial, o en su defecto el lugar exacto del hecho (hospital/calle)

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